Spezialgebiet | Schulter

Schulter

Das Schultergelenk ist im Gegensatz zu Knie und vor allem Hüfte eine komplizierte Funktionseinheit aus mehreren Gelenken, die große Bewegungsfreiheit wird durch das Zusammenspiel verschiedener Muskelgruppen ermöglicht. Eine Einschränkung nur eines Glieds dieser Funktionskette kann beträchtliche Auswirkungen auf die Funktion des Arms haben. Nervenausfälle haben gravierende Folgen, Fehlstellungen von Hals - und oberer Brustwirbelsäule sind zu berücksichtigen.

  • Schultereckgelenk (Acromioclavicular)
  • Schlüsselbein-Brustbein (Sternoclavicular)
  • Schulterblatt-Brustkorbgelenk (Scapulothoracal)
  • Schultergelenk (Glenohumeral)

Noch bedeutender als an vielen anderen Gelenken ist im Zeitalter des MRT die klinische Anamnese und Untersuchung. Gerade an der Schulter ist die Treffsicherheit der MRT US bei max. 80% - die Herausforderung für den Behandler liegt im Erfassen der für den Patienten relevanten Erkrankung. Es wäre fatal eine MRT Diagnose zu behandeln! Eine gute klinische Untersuchung und eigenhändig durchgeführte Sonographie kann in den meisten Fällen die Diagnose sichern. Gerade an der Schulter bleibt jedoch auch eine gewisse Rate an Unsicherheit, z.B. bei Pathologien an der langen Bizepssehne, welche nach entsprechend langem Verlauf einer arthroskopischen Abklärung bedürfen.



Engpasssyndrom - Impingement

In den meisten Fällen durch chronische Fehlbelastung oder Fehlhaltung ausgelöst, führt durch eine Entzündung im Schleimbeutel zwischen Schulterblatt und Rotatorenmanschette zu schmerzhaften Einschränkungen vor allem bei IR-Bewegungen. Kann auch vergesellschaftet sein mit Rissen der Rotatorenmanschette und Entzündungen der langen Bizepssehne. Eine Domäne der konservativen Therapie, welche mit Injektionen und Heilgymnastik, Haltungturnen für Schultergürtel und BWS behandelt wird. Bei therapieresistenten Fällen kommt die arthoroskopische Dekompression zum Einsatz.



Kalkdepot - Tendinitis calcarea

Degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette können über fettigen Umbau zu Kalkeinlagerungen führen. Es treten rezidivierende Schmerzschübe, teils zahnschmerzartig auf. Schmerzhafte Bewegungseinschränkung ist die Folge. Der Nachweis gelingt im konventionellen Röntgen, sowie mittels US. Der Großteil der Fälle wird mit Injektionen und Heilgymnastik ausgehandelt. Die Stoßwellentherapie hat eine 50%-ige Erfolgsrate. Ein kleiner Anteil der Patienten muß wegen chronischer oder immer wieder auftretender Aktphasen operativ versorgt werden. Es wird bei der Arthroskopie tagesklinisch der Kalkherd aufgesucht und entfernt. Man initiiert einen Sehnenheilungsvorgang der in den nachfolgenden Wochen zur Ausheilung führt. Die Erfolgsrate ist hoch.



Frozen shoulder - entzündliche Einsteifung

Stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter mit anfangs Nacht - und Ruheschmerzen ohne erkennbare Ursache. MRT praktisch nicht aussagekräftig. Die Einschränkung der Außenrotation in allen Positionen ist Hauptsymptom. Bei rechtzeitiger Diagnosenstellung kann mit intraartikulären Kortisoninjektionen oft schlagartige Besserung bewirkt werden. Auch die systemische Kortisonbehandlung wird verwendet. Bei abgelaufener Entzündungsphase und hartnäckiger Einschränkung bleibt die AS und Kapselspaltung.



Bizepssehne - SLAP Läsionen

Bei jungen Patienten treten Beschwerden an der LBS im Rahmen von sportlichen Überlastungen auf, traumatische Ursachen finden sich bei Wurf- und Schlagsportarten. Auch im Rahmen von Instabilität oder Verletzungen des AC-Gelenks. Bei jungen Patienten erfolgt die Refixation des LBS-Ankers, bei älteren die Tenotomie der Bizepssehne am vorderen Oberarm.



Schultereckgelenksverletzungen

Schultereckgelenksverletzungen sind typisch für Stürze seitlich auf die Schulter (Fahrrad etc.) und können zur Luxation des Schlüsselbeins aus dem Gelenk führen. Ein deutlich sichtbarer Hochstand des Schlüsselbeins ist die Folge. Bei jüngeren Patienten erfolgt die arthroskopische oder minimal invasive Stabilisierung. Chronische Beschwerden am AC-Gelenk finden sich posttraumatisch oder bei Kraftsportlern. Nur im Fall des Versagens der konservativen Behandlung kann an die AS-Resektion des äußeren Schlüsselbeines gedacht werden.



Riss der Rotatorenmanschette

Eine der häufigsten Abnützungserscheinungen an der Schulter. Nacht - und Ruheschmerzen, Funktionsausfall und Kraftdefizit im oberen Bereich, Muskelatrophie über dem Schulterblatt kennzeichnen die Klinik. Sowohl im Ultraschall als auch MRT lässt sich die Diagnose gut stellen. Für aktive Patienten stellt die arthroskopische Refixation die Therapie der Wahl. Muskelschonend wird über 3-5 Inzisionen die Sehne an den OA-Kopf referiert, von dem dann die Heilung ausgeht. Eine Ruhigstellung des Arms von zumindest 4 Wochen postoperativ ist erforderlich.



Luxationen und Instabilitätsbeschwerden

Eher im jugendlichen Alter auftretend kann eine Instabilität eine massive Beeinträchtigung darstellen. Nach traumatischen Erstluxationen sollte mittels MRT und zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen eine CT- evt.3D-CT erfolgen, um die Prognose abzuschätzen. Beim Auftreten von Rezidiven wird bei aktiven Sportlern meist zur Stabilisierung geraten. Hier konkurrieren die arthroskopische Bankartoperation - welche jedoch bei Überkopf - und Risikosportlern höhere Rezidiven aufweist mit der aufwendigeren Spanoperation oder Versetzungen des Korakoids (Latarjet). Letztere werden bei Vorliegen eines knöchernen Verlustes an der Pfanne favorisiert.



Prothetische Versorgung

Auch am Schultergelenk hat sich die endoprothetische Versorgung in den letzten Jahren als Standardeingriff bewährt. Bei entsprechendem Leidensdruck und Einschränkung im Alltag stellen die vorhandenen Prothesenmodelle ausgezeichnete Alternativen dar. Abhängig vom Zustand der Schultersehnen werden die anatomische Prothese, heute vor allem stemless, oder die inverse Schulterprothese verwendet. Die inverse Prothese hat sich mit guten Standzeiten beim Rotatorenmanschetten defekt (Cuffarthropathie) sowie bei Fraktursituationen, die eine Oberarmkopfrekonstruktion nicht mehr zulassen, bewährt. Wegen der Gefahr periprothetischer Brüche wird wenn möglich die schaftlose Prothese vorgezogen. Grundsätzlich haben sich modulare Prothesen, welche durch den Wechsel von Teilen eine Nachoperation erlauben, durchgesetzt.